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IDENTIFICATION DU PATIENT ET COORDONNÉES

Prénom*
Nom*
Sexe MF


Date de naissance
Cellulaire*
Autre numéro
E-mail*
Adresse

ANTÉCÉDENTS PODIATRIQUES

Cornes/CallositésUlcères de la jambe/du piedFracture du piedOrteils marteaux/en mailletCrampes des jambes/piedsDouleur au bas du dosDifficulté à marcherProblèmes de pieds durant l’enfanceVerruesOngles fongiquesEngourdissement du piedFracture de la chevilleOignonVoûte plantaire douloureuseDouleur au genouPieds cagneux (vers l’intérieur)Marche sur la pointe des piedsPied d’athlèteOngle incarnéNévromeEntorse de la chevillePieds platsVoûte élevéeDouleur au talonÉruption cutanéeAUCUNE DE CES CONDITIONS

Orthèses ?



Les portez-vous encore?



Vous ont-elles aidées?



Semelles/ Fausses semelles ?



Les portez-vous encore?



Vous ont-elles aidées?



ANTÉCÉDENTS MÉDICAUX

CancerPhlébiteAnémieDiabèteGoutteSciatiqueArthtriteÉpilepsieAsthmeHépatiteUrine sombreAccident vasculaire cérébralCrise cardiaqueMaladie vasculaireMauvaise circulationMaladie rénaleOstéoporoseMaladie de LymeMaux de têteCondition neurologiqueMaladie pulmonaireMaladie du foieMaladie du colonUlcère gastriqueHypertension artérielleMaladie cardiaqueGlaucome/Dégénérescence mac.Chéloïde/Cicatrice épaisseAlzheimerFièvre rhumatismaleTroubles auditifs/de l’oreilleMaladies psychiatriquesTuberculoseMaladie thyroïdiennePerte de poids inexpliquéeAUCUNE DE CES CONDITIONS

Autre(s):





Latex, Ruban Adhésive PénicillineEmpirin, TylenolAspirine, Advil , Aleve, MotrinCelebrexMorphineCodéineDemerolNovocaineSulfamidesCrevette, Iode, Merthiolate
Autre(s):


MOTIF DE CONSULTATION

Décrivez votre problème en détail ci-dessous:

Mon problème se situe sur:Pied GauchePied DroitDeux Pieds

Expliquez:

La marche:


Mes chaussures:


Position debout:


Position assise (Repos):


L'activité physique:


La douleur :




Indiquez la gravité de votre douleur ou inconfort :

Ma douleur/Mon inconfort est:
ÉlancementLancinanteAiguëBrûlureDémangeaisonsTendresseSourdePicotementsEngourdissements

Manifestation des symptômes:
Tôt le matinTout au long de la journéeFin de JournéeSurtout la nuit
Quand est-ce que le problème a débuté ? jourssemaine(s)moisannée(s)

Traitements antérieurs sur mon problème:
Aucun traitementRemèdes maisonsVisite chez des professionnelsPrescription médicaleProcédure médicale
Expliquez:


 

  • 1
    Clinique Podiatrique
    Centre-Ville de Montréal

    1826 Sherbrooke O,
    Montreal, QC H3H 1E4
    514-931-6111
  • 2
    Clinique Podiatrique Villeray,
    Ahuntsic, Rosemont

    8415, St Denis-Local 210
    Montreal, QC H2P 2G9
    514-381-1931